ボトル注文フォーム

以下の申込みフォームに必要事項をご記入下さい。（※は必須項目です。）
※ウォーター・サーバーとセットでのご提供となります。ボトルのみでの販売は行っておりません。

お客様名　※

例）山田太郎

電話番号　※

例）086-123-4567
FAX番号

例）086-123-4567
携帯番号

例）090-1234-5678
メールアドレス　※

例）yamada@example.com
商品名　※

アクアクララボトル[12L]
1本1,260円（税・宅配料込） 本

※配達はボトル2本以上からとなります。

アクアクララあさぎり高原ハイパーバナジウム270[8L]
1本1,680円（税・宅配料込） 本

※ご注文は3本単位での受付となります。
配達希望日　※

月 日

曜日別宅配エリア
  月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
岡山市 南区 北区 東区 北区 中区
岡山市外   倉敷市 瀬戸内市
備前市		 倉敷市 赤磐市

尚、2本以上のご注文にてお願いいたします。毎週・隔週・毎月での定期宅配も承ります。担当係員まで、お知らせ下さい。

正午までのご注文は翌営業日以降の配達となります。
土日、祝日のご注文に関しては、翌々営業日以降の配達となります。
なお、日、祝日及び午後5:00以降の納品は、基本的にお断りさせていただきます。

特記事項

配達に関して伝達事項がございましたらご記入下さい。